ÖN ÇAPRAZ BAĞ KOPUKLARI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Diz eklemi, femurun distali, patella, proksimal tibia ve proksimal fibula kemikleri arasında şekillenmiş, temel hareketi fleksiyon ve ekstensiyon olan, kemik ve muskulotendinöz yapılar, menisküsler ve birçok ligamentten oluşan bir direnç sistemiyle tamamlanmış kompleks bir yapıdır. Diz ekleminin yapısına katılan birçok yapının arasında stabiliteyi sağlayan en önemli yapı, çapraz bağlardır.
Ön Çapraz Bağ Kopuklarının Nedenleri ve Patogenezi
Ön çapraz bağ lezyonları diz eklemi topallıklarının ve dejeneratif eklem hastalıklarının primer nedenidir. Ön çapraz bağda lezyon, bir travma sonrasında oluşabildiği gibi, progresif yorgunluklar sonrasında, normal ağırlık yüklemelerinde dahi meydana gelebilir. Ligament hasarı, travma sonrası oluşsa da olguların büyük çoğunluğunda progresif, adaptif veya dejeneratif değişiklikler rol oynamaktadır.
Travmaya Bağlı Şekillenen Ön Çapraz Bağ Lezyonları
Travmaya bağlı olarak şekillenen ön çapraz bağ lezyonları, ani şekillenen diz eklemi hiperekstensiyonu veya ilgili ekstremitenin mediale aşırı rotasyonu ya da bunların kombinasyonuna bağlı olarak gelişir. Bu durumda çapraz bağ kopuğu ya da bağın tibial insersiyosunda avülsiyon kırığı şekillenir. Genç kedi ve köpeklerde çapraz bağlar kemiklere göre daha dayanıklı olduğundan, bu bölgede kopuklardan ziyade avülsiyon kırıklarına daha sık rastlanır.
Arka Ekstremitenin Yapısal Özelliğinin Ön Çapraz Bağ Kopuğuna Etkisi
Genu varum, tibiada internal rotasyona, kalça displazisine, femurda angulasyona ve arka ekstremitenin zayıflamasına neden olur. Bu bozukluğun, çapraz bağlar üzerinde tekrarlayan mikrotravmalara, devamında sekonder olarak bağın zayıflamasına, sonuçta minör bir travmayla bile bağın kopmasına yol açtığı düşünülür. Ayrıca genu varum, proksimal tibiada açısal değişiklikler oluşturarak patellanın medial luksasyonuna yol açar. Bu durum, ön çapraz bağ üzerindeki stresi arttırır. Patellanın mediale luksasyonu çağraz bağ lezyonuna predispoze bir faktördür.
Ön Çapraz Bağ Kopuğuna Dejeneratif Değişikliklerin Etkisi
Anormal diz yapısı dejeneratif eklem hastalıklarına ve ligamentlerdeki yoğun stres, ön çapraz bağ kopuklarına neden olabilir. Tibial kompresyon ve tibial plato açısının anormal eğimi, ön çapraz bağın gerginliğine ve sonunda da kopuklarına sebep olmaktadır.
Klinik Belirtiler ve Diagnoz
Çapraz bağ lezyonlarına akut, kronik ve parsiyel lezyon oluşumu olmak üzere 3 klinik görünümde rastlanır. Akut çapraz bağ lezyonlarında klinik belirtiler, ani olarak ortaya çıkan topallık ve ağrı, akut eklem yangısı ile bağlantılı eklem effüzyonu - hemartrosis ve ilgili ekstremiteyi askıda tutma durumu olarak ortaya çıkar. Yürüme sırasında hayvanın bacağını kullanırken, parmak uçlarından destek almaya çalıştığı ve diz eklemini gereğinden fazla büktüğü gözlenir. Özellikle küçük yapılı köpek ırklarında topallığın şiddeti, herhangi bir tedavi girişimi olmaksızın, genellikle lezyon oluşumunu takiben 3-6 hafta arasında azalmaya başlar.
Kronik çapraz bağ lezyonu olan hayvanlar, ilgili ekstremitelerine daha uzun süre ağırlık verebilirler. Hayvanlar, sahipleri tarafından daha çok, hareketlerde, uzanma ve oturmada güçlük şikâyetiyle getirilirler. Hasta sahibi, hayvanın otururken etkilenen ekstremitesini dışa doğru uzatma eğilimi olduğunu belirtir. Kronik çapraz bağ kopuğu olan köpeklerde, gizli seyreden, intermittans veya fiziksel aktiviteyle daha kötüye giden bir topallık söz konusudur. Kronik topallık, dejeneratif eklem hastalığı (DJD) oluşumuna bağlı olarak ortaya çıkar. Gluteal ve quadriceps kaslarında atrofi göze çarpar. Daha sonraki dönemde menisküs lezyonları ile birlikte diz eklemindeki dejenerasyon da ilerleyeceğinden, topallığın şiddetide artar. Etkilenen eklemin özellikle mediali şişkinleşmiştir.
Ön çapraz bağın parsiyel olarak zarar görmesi durumunda, oluşan fibrosisden dolayı, cranial instabiliteyi ortaya çıkarmak oldukça güçtür. Başlangıçta egzersizle birlikte orta şiddette bir topallık vardır, topallık dinlenme ile ortadan kalkar. Hastalığın bu evresi birkaç ay sürebilir. Ligamentin yırtılmaya devam etmesi ile diz ekleminin stabilitesi giderek bozulur ve dejeneratif değişiklikler oldukça ilerler. Topallık artar ve dinlenme ile de geçmez. Eklemde sürekli bir efüzyon görülür.
Fiziksel Muayene
Akut tam çapraz bağ kopuğu şüphesi bulunan hayvanlarda, diz ekleminin muayenesi boyunca hayvanların stresli olduğu gözlemlenir. Muayene sırasındaki bu gerginlik hali, hayvanda ilgili kasların kontraksiyonuna sebep olacağından, çapraz bağ muayenesi yapmak zorlaşabilir. Çapraz bağ lezyonu meydana gelen eklemde effüzyon palpasyonla fark edilebilir. Ön çapraz bağda meydana gelen ruptur sonrasında femur kondilusları, tibial eklem yüzeyinde craniale anormal derecede deplase olur bu da eklem instabilitesini doğurur.
Diz ekleminde meydana gelen ön çapraz bağ kopuğunda meydana gelen anormal eklem hareketinin doğrultusu (Fossum, 2012).
Tibianın femur kondillerine göre daha craniale hareket etmesine “çekmece gözü hareketi” denilmektedir. Çekmece gözü hareketi testi, ön çapraz bağ kopukluklarında diagnostik öneme sahiptir. Test, hayvan lateral yatış pozisyonundayken yapılmalıdır. Hayvanın rahatlaması ve direnç göstermemesi, testin düzgün bir şekilde yapılması için çok önemlidir. Hastada yeterli rahatlama sağlanamaz ise çekmece gözü hareketini tespit etmede sorun yaşanabilir ve çapraz bağ kopuğu olan hastada test negatif çıkabilir. Bu yüzden, eğer çapraz bağ kopuğundan şüpheleniliyorsa kasların oluşturduğu kontraksiyonu önlenmek için, genel anestezi veya ağır sedasyon altında muayene edilmelidir. Çekmece gözü hareketi için eklem yaklaşık 30 derece fleksiyona alındıktan sonra, başparmak ile fibulanın başına nazikçe basınç uygulanır. Aynı zamanda femurda diğer el yardımıyla desteklenir. Başparmak lateral fabella üzerine konumlandırılır ve karşı baskı uygulanır. Pozitif bulgu tibia craniale doğru ittirilebildiği zaman elde edilmiş olur. Ancak çekmece gözü hareketi testiyle, eklemde tespit edilen 0 - 2 mm’lik hareket, normal olarak değerlendirilir. Genç hastalarda, normal bir craniocaudal translasyon 4 – 5 mm’ye kadar çıkabilir. Genç köpeklerde çapraz bağ kopuğunun varlığı, diz ekleminde yaptırılan craniocaudal hareket sırasında, cranial fazda hareketin aniden kesilmemesi durumunda tespit edilebilir. Çekmece gözü hareketi testi bitirildikten sonra, ilgili ekstremiteye fleksiyon ve ekstensiyon hareketleri yaptırılır. Ekstensiyon hareketiyle birlikte eklemde kollateral instabilitenin varlığı değerlendirilir.
Tibial kompresyon testi, gastrocnemius kasının kontraksiyonunu taklit eder. Femuru kavrayan elin işaret parmağının ucu tuberositas tibiaya dayandırılır, diz eklemi, diğer el yardımıyla tekrar tekrar fleksiyon ve ekstensiyon pozisyonlarına alınır. İşaret parmağının ucunun altında tibianın craniale hareketinin tespit edilmesiyle test pozitif olarak değerlendirilir.
Çapraz bağ kopuğunun klinik tanısında kullanılan tibial kompresyon testinin yapılışı (Fossum, 2012).
Parsiyel kopukların erken dönemlerinde eklemdeki instabilitenin tespit edilmesi oldukça zordur. Bunun sebebi, lezyonun meydana geldiği ligamentin bir bölümünün sağlam olmasıdır. Çapraz bağın sağlam olan bandı craniocaudal eklem hareketini engellemeyi sürdürebilir. Başlangıçta eklemde ağrı, synovial effüzyon ve krepitasyon yoktur ancak önünde sonunda instabilite belirtileri ve dejeneratif eklem bozuklukları meydana gelecektir. Köpeklerin parsiyel ligament kopukluklarında ağrı genellikle hiperekstensiyon durumlarında ortaya çıkar.
Hayvanda eklemlerden birinde şekillenen ön çapraz bağ lezyonu, ilerleyen dönemde kontralateral diz ekleminde de şekillenebilir.
Radyografik Muayene
Fiziksel muayene bulgularını radyografik bulgularla desteklemek, doğru tanının konmasında oldukça önemlidir.
Direkt belirtiler, bazı olgularda, diz ekleminin belli derecelerinde tibianın femura göre olan cranial hareketi, bu alanda özel bir değerlendirme yapılmamış olsa bile lateral grafilerde gözlenebilir.
İndirek belirtiler, ön çapraz bağ lezyonunu takip eden dönemde ilk radyografik bulgular ağırlıklı olarak yumuşak dokularda meydana gelir. Radyografik bulgular arasında muskuler atrofi, eklem effüzyonu, periartriküler ödem sayılabilir. Büyük ırk köpeklerde dejeneratif eklem hastalığına dair radyografik bulgular daha fazla görülmektedir.
Radyografi alınırken kontralateral taraftaki diz ekleminin de radyografilerinin alınması hem karşılaştırma yapılması açısından hem de diğer tarafta da ligament lezyonu var ise değerlendirilmesi ve erken tanısının konulması açısından önemlidir.
Eklem ile ilgili herhangi bir anormallik durumu söz konusu ise, bu durum ekleme stres uygulanarak alınan radyografilerle açığa çıkar. Tibial kompresyon radyografisi tekniği ön çapraz bağ lezyonundan şüphelenilen köpekler için geliştirilmiş bir tekniktir. Bu teknikte diz eklemine 90 derecelik bir açı yaptırılır ve metatarsuslardan manuel bir stres uygulanır. Çapraz bağ kopuğu bulunan dizde tibia, femura göre craniale hareket etmiş şekilde görülmesi beklenir.
Tibial kompresyon radyografisi alınırken arka ekstremiteye pozisyon verdirilmesi (Rooster ve ark., 1998).
Bir köpekte tibial kompresyonda alınan mediolateral radyografi sonrası tespit edilen Tibial cranial translasyon (Şen İ., 2016).
Diz ekleminin CT ve MRI ile görüntülenmesi, tek başına yapılan radyografik incelemelerden çok daha hassas, çok daha detaylı bir değerlendirmeye olanak verir. MRI, artiküler kartilaj, menisküsler ve ligamentlerin değerlendirilmesi konusunda daha fazla tercih edilen bir tekniktir. CT ise özellikle osseöz yapıların değerlendirilmesinde çok kullanışlı bir yöntemdir.
Diz ekleminin ultrasonografik muayenesi ise özellikle MRI ve CT’ye göre daha güvenli, non-invaziv ve hayvan tarafından iyi tolere edilir. Birçok hayvan türünde uygulanabilen daha ucuz bir metottur. Ancak diz ekleminin değerlendirilmesinde çok kullanışlı bir yöntem değildir. Bütün anatomik kesitin sadece bir bölümünü görmeye imkân verir. Dahası, USG huzmesi, mineral ihtiva eden dokulara yeteri kadar penetre olamamaktadır ve küçük hayvanlarda probun boyutu ve eklem aralığının darlığı nedeniyle değerlendirme yapmak güçleşir.
Artroskopi ise çapraz bağların kopuklarının teşhisinde, eklemde fibrilasyon oluşumunun varlığının belirlenmesinde veya çapraz bağ kopuklarına bağlı olarak gelişen diğer dejeneratif değişimlerinin tespit edilmesinde çok büyük oranda kullanılan tanı yöntemidir. Diyagnostik artroskopi özellikle parsiyel çapraz bağ rupturlarının tanısında, meydana gelen osteoartritisin değerlendirilmesinde en çok kullanılan ve kabul gören yöntemdir.
Ön Çapraz Bağ Lezyonlarının Sağaltımı
Ön çapraz bağ lezyonlarının tanısı ve tedavisi son yıllarda oldukça ilgi çekici ilerleme ve çeşitli seçenekler ortaya konulmuştur.
Veteriner cerrahlardan ve klinisyenlerden konuyla ilgili olarak en çok gelen soru; hangi operasyon tekniğine nasıl karar verildiği ve hayvan için hangisinin daha faydalı olduğudur.
Ön çapraz bağ kopuğu olan köpeklerin tedavisinde hangi yöntemin kullanılacağına karar verirken, hayvanın yaşı, ırkı, ağırlığı, obezite eğilimi, hali hazırda var olan ortopedik ya da medikal problemler, hasta sahibinin ekonomik gücü, tedaviye olan ilgisi gibi konular göz önünde bulundurulmalıdır.
Medikal Sağaltım
Konservatif tedavi, kedi ve küçük yapılı köpek ırklarında oldukça iyi tolere edilir. Ancak büyük ırk köpeklerde çoğunlukla başarısızlıkla sonuçlanır. Optimum fonksiyon sağlanmak isteniyor ise her hayvana, hangi yaş, ırk ve ağırlıkta olursa olsun, cerrahi müdahale önerilir. Konservatif sağaltım, aktivite kısıtlaması, kısa mesafe yürüyüşleri, gerekli ise zayıfma ve analjezik ve anti enflamatuar ilaç kullanımını içermektedir. Daha organize bir fizik tedavi programı ise, hareket egzersizleri, yüzme gibi aktiviteleri kapsar. Konservatif tedavi verilen hastalarda 6 hafta içerisinde topallık azalmaktadır. Bu hayvanlarda etkilenen ekstremitede fonksiyonlar normal olarak görülebilir ancak instabilite kalıcı olarak seyreder. Bunun sonucunda da sıklıkla sekonder dejeneratif eklem hastalığı gelişimi olur. Aslında ilk lezyon oluşumundan sonra, lezyon oluşumu gerçekleşen diz ekleminin fonksiyonları yeterli derecede yerine getirilse dahi, vücut ağırlığı lezyonun olmadığı ekstremitede yoğunluk kazanır. Sağlam olan diz ekleminde meydana gelen bu anormal stres ve yaşa bağlı olarak çapraz bağlarla ilişkili mekanik yıpranma, kontralateral diz ekleminde ön çapraz bağ kopuğu oluşum riskini %40 ile %60 arasında bir orana taşır.
Cerrahi Sağaltım
Cerrahi müdahalenin amacı, diz ekleminde stabilizasyonu sağlamak, hareket yeteneğini korumak ve osteoartritisin önüne geçmektir. Ancak sağaltım için önerilen cerrahi prosedürler arasında optimal olarak kabul edilen spesifik bir prosedür bulunmamaktadır. Cerrahi sağaltım teknikleri intraartiküler, ekstraartiküler veya proksimal tibia osteotomi prosedürleri üzerine yoğunlaşmıştır.
Bazı İntrakapsüler Sağaltım Teknikleri
Paatsama Yöntemi
Uygulanan ilk intrakapsüler yöntemlerden biridir. 1952’de Saki Paatsama tarafından geliştirilen bu metotla kopuk olan ön çapraz bağ yerine otojen doku olarak kullanılan bir fascia şeridinin uygulanması amaçlanır. Klinisyenler tarafından ön çapraz bağ kopuklarının sağaltımında günümüzde de oldukça sık uygulanmaktadır.
Eklem kuralına uygun yöntemle açıldıktan sonra; alt ucu tuberositas tibiaya bağlı kalacak şekilde fascia latadan 1-2 cm eninde bir şerit oluşturulur. Bu şeridin geçirilmesi için bir matkap yardımı ile femurun lateral kondilinden, kopan bağın eklem yüzündeki bağlandığı noktaya doğru oblik bir kanal açılır. İkinci bir kanal da çapraz bağın tibia üzerinde anatomik olarak yapıştığı alandan, cristae tibianın medialine doğru açılır. Bu kanalların doğrultuları ve eklem içerisindeki konumlarının doğru olarak açılması, uygulanacak olan otorgreftin diz eklemi hareketi boyunca uzunluğunun aynı kalmasına ve köpeğin normal veya normale yakın bir eklem açısıyla hareket etmesine olanak sağlayacaktır. Kopan ön çapraz bağın parçaları eklem içerisindeki yerlerinden temizlenmesi gerekmektedir. Femur ve tibiada açılan deliklerden, fascia latadan elde edilen ve uzun ekseni etrafında döndürülerek nispeten silindirik bir form kazandırılan şerit geçirilir.
Eklemin fleksiyon halindeki durumuna göre, yeterli gerdirme yapılarak, femurun lateral kondilusu veya fabella çevresine tutturulur. Eklem rutin bir şekilde kapatılır. Bu işlemde postoperatif olarak bacağın 2-3 hafta tam ekstensiyon pozisyonunda bir bandajla korunması gerekir.
Bazı Ekstrakapsüler Sağaltım Teknikleri
Ekstrakapsüler Stabilizasyonda Lateral Sutur Uygulaması
Bu teknikte, ekstrakapsüler cerrahi uygulamalarındaki, eklem içine ulaşmadan, eklem stabilizasyonunu sağlama prensibine dayanarak, emilemeyen bir dikiş materyali ile “U” şeklinde dikiş uygulaması ile stabilizasyon sağlanmaya çalışılır. Operasyonda diz eklemine craniolateral yaklaşım uygulanır. Femurun distal 1/3’ünden, tuberositas tibiaya kadar 6-10 cm lik bir ensizyon yapılır. Deri altı bağ dokuların diseksiyonundan sonra, ligamentum patellaenın lateralinden, M.tensor fasciae lataya kadar kesi yapılır. M. biceps femoris caudale retrakte edilir ve M.gastrocnemiusun lateral başının altında lateral fabella palpe edilir. Dikiş materyali önce lateral fabelladan daha sonra tuberositas tibiaya önceden açılmış olan delikten geçirilerek. “U” şeklinde dikiş tamamlanır. Bu tekniği uygularken dikkat edilmesi gereken nokta, uygulanan dikiş materyalinin lateral fabella etrafından ve sonrasında da tuberositas tibiae üzerinde açılan delikten geçirildikten sonra düğümün lokalizasyonudur. Dikiş materyalinin düğümlendiği noktanın her iki tarafa da eşit uzaklıkta olması gerektiği rapor edilmiştir.
Tensor Fascia Lata’nın Ekstrakapsüler Dikiş Materyali Olarak Kullanılması
Başka bir ekstrakapsüler teknik ise, ön çapraz bağ lezyonu belirlenen hayvanlarda genu ekleminin stabilizasyonu amacıyla M. tensor fascia lata ve ligamentum patellaenın lateralinden elde edilen fascial bantın ekstrakapsüler olarak yönlendirilmesi şeklinde uygulanır. Bu teknikte; tuberositas tibiae düzeyine kadar 7-10 mm genişlikte bir bant oluşturacak şekilde M.tensor fascia latae grefti hazırlanır. Tuberositas tibia proksimaline kadar serbestleştirilen greft, bu düzeyde "Under and over the top " tekniğine göre sırası ile tuberositas tibiaeda transversal olarak açılan delikten lateraden mediale, daha sonra crista tibiaenın üzerinden tekrar laterale yönlendirilir.
Eklemin lateral yüzünde seyrederek lateral femoro-fabellar ligamentin altından lateralden mediale geçirildikten sonra tekrar lateral yüzeye döndürülüp iki bant üst üste gelecek pozisyonda gergin olarak tutturulur. Bu gerginlik korunur ve tibiaya lateral rotasyon uygulanırken, fabellar ligament düzeyinde bu ligamente ve her iki bantın üst üste geldigi lateral eklem düzeyinde birbirlerine çok sayıda basit ayrı dikişlerle tespit edilir.
Fascial bandın fabellar ligamente ve üst üste geldiği düzeyde birbirine basit ayrı dikişlerle tutturulması (oklar dikiş yerlerini göstermektedir) (Kaya, 2003).
Biceps Femoris Kası Transpozisyonu
Muskuloskeletal sisteminde yürüme esnasında eklem stabilitesinden birinci derece sorumlu olan yapılar; çapraz bağ, quadriceps, gastrocnemius ve biceps femoris kaslarıdır. Bunlar eklem stabilitesini sağlamak için birbirleriyle koordineli olmalı ve dinamik hareket süresince kesin bir zamanlamayla çalışmak zorundalardır. Biceps femoris kası transpozisyonu tekniği de bu temeller üzerine kurulmuş dinamik bir sistemdir.
Proksimal Tibia Osteotomilerini İçeren Teknikler
Tuberositas Tibia’yı Öne Taşıma (TTA)
TTA ilk defa 2002’de Montavon ve arkadaşları tarafından tanımlanmış bir tekniktir. Tibial platoya herhangi bir işlem yapmadan dinamik bir stabilizasyon elde etmeyi amaçlar. Kompresif güçlerin makaslama kuvveti, cranial tibial itme (CTT) olarak isimlendirilir. Teorik olarak diz eklemine etkiyen tibio-femoral makaslama kuvvetleri patellar ligamente neredeyse paralel konumdadır. Bundan dolayı patellar ligament, tibial platoya dik bir konumda olursa, total eklem kuvvetinin makaslama komponenti olmayacaktır. Bu nedenle bu açıyı 90 dereceye indirmek, çapraz bağ kopuğu gerçekleşen eklemin satabilizasyonunu sağlar.
Bu teknik tibianın ağırlık taşımayan bölümüne doğru, tuberositas tibiaeya uygulanan longitudinal osteotomiyi içerir. Patellar ligament femorotibial ekleme dik olan bir düzlemde hizalanmıştır. Bu ligament, cranial tibial itme kuvvetini elimine etmeye yardımcı olur.
TTA, patellar ligamentin insersiyosunu, cranial doğrultuda ileri taşıyarak, tibiofemoral makaslama kuvvetini elimine eder. Bu şekilde ön çapraz bağın fonksiyonlarını taklit etmiş olur. TTA, teorik olarak patellar ligament üzerindeki tansiyonu azaltır, eklem komponentleri arasındaki uyuma etki etmez, ancak arka çapraz bağ üzerindeki yükün artmasına sebep olur.
Tuberositas tibia’yı öne taşıma (TTA) operasyonu (Kim ve ark., 2008).
Üçlü Tibial Osteotomi (TTO)
TTO, TTA gibi proksimal tibiada, tibial platoyu patellar ligamente dik olarak konumlandırmayı amaçlayan bir prosedürdür. İlk başta tuberositas tibiaenın frontal düzlemde osteotomisi gerçekleştirilir ancak distal kortekse dokunulmaz. Patellar tendo ile tibial plato eğimine dik olan hat arasından wedge osteotomi tuberositas tibiaenın caudali doğrultusunda yapılır. Ticari olarak osteotomi hatlarının belirlenmesinde yardımcı rehberler bulunmaktadır. Osteotomi dereceleri bu ölçerlerle belirlenir. Bölgeden üçgen parça çıkarıldıktan sonra, redüksiyonu, çıkan üçgen parçanın yerinde kalan boşluğun proksimal tibianın distale yönlendirilmesi ve bunun sonucu olarak tibial plato eğiminin azaltılmasıyla gerçekleşir. Bu şekilde 90 derecelik açı elde edilmiş olur. Stabilizasyon için de 3,5 mm T plak bölgeye uygulanır.
Tibial Plato Düzeltici Osteotomi (TPLO)
Ön çapraz bağ kopuğu şekillenmiş olan köpeklerin tibial plato açısının yaklaşık olarak 23,5 dereceden 28,3 dereceye kadar bir değerde olduğu bildirilmiştir. Çapraz bağ kopuğu olan köpeklerin küçük bir bölümünde 34 dereceden büyük bir plato açısı tespit edilmiştir ve bu değer aşırı tibial plato açısı olarak değerlendirilir.
TPLO cerrahisindeki amaç tibial itmenin, arka çapraz bağ tarafından aktif olarak sınırlandırması yardımıyla, yaklaşık 5-7 derecelik bir tibial plato eğimine ulaşmaktır. TPLO tekniği, tibianın internal rotasyonunun kontrolünde yetersiz kaldığı için çekmece gözü hareketini durduramaz. Eklem geometrisini değiştirerek oldukça invaziv bir prosedür olarak uygulanan bu teknik, daha eski metotlara göre diz ekleminde oldukça hızlı bir fonksiyon kazanımı yaratmaktadır.
Bu teknikte alınan radyografilerin niteliği çok önemlidir. Standart olarak alınan radyografiler preoperatif değerlendirmede yeterli değildir. Değerlendirme yapabilmek için TPLO radyografileri alınmalıdır. Bu radyografilerde tibianın tamamını içine alan ortogonal görüntü alınmalıdır. Ayrıca tarsuslar ve femurun distal ¼’ü de radyografilerde yer almalıdır. Bütün bunların yanında tibianın grafinin tam ortasında bulunmasına dikkat edilmelidir.
TPLO‘da tibial platoyu konumlandırma prosedürü 3 ana adımda özetlenebilir. Bunlardan ilki medial artrotomi ve diz ekleminin tamamıyla ortaya çıkarılması, proksimal tibiaya radial bir kesi yaparak tibial platonun belirlenen açıya getirilene kadar döndürülmesi ve serbest kalan tibial platonun kemik plağıyla stabilizasyonunun yapılmasıdır.
TPLO, köpeklerin tam veya parsiyel kopuklu ön çapraz bağ lezyonlarının sağaltımında etkin olarak kullanılmaktadır. Birçok cerrah, uzun dönem kontrol ve post operatif bakımın güç olduğu iri cüsseli, hareketli köpeklerin ön çapraz bağ lezyonlarında TPLO cerrahisini tercih etmektedir.
Tibial Plato Düzeltme Osteotomisi (TPLO). A) Tibial plato açısının belirlenmesi, B) Özel bir osteotomi yapılarak tibial plato açısının 5 dereceye düşürülmesi, C) Özel dizayn edilmiş TPLO plakları, D) Menisküslerin serbestleştirilmesi (Piermattei, 2006).
Tibial Kama Osteotomisi (TWO)
TPLO tekniğinin atası olarak bilinir. Köpeklerde tibial plato açısının aşırı derecede arttığı durumlarda, cranial tibial itme kuvvetini nötralize etmek için tanımlanmış bir tekniktir. TWO prosedürü TPLO prosedürüyle aynı mekanik esaslar üzerine kurulmuştur. Ancak osteotomi hattının daha aşağıda olması, diz ekleminin ekstensor mekanizmasında komplikasyonlara neden olabilir. TWO proksimal büyüme plağı kapanmamış, ön çapraz bağ kopuğu meydana gelen veya tibial plato açısı artan genç köpeklerde oldukça yararlı bir metottur. TWO yöntemi büyüme plaklarını TPLO’dan daha az etkiler.
Tibial Wedge Osteotomi operasyonunun uygulanışı (Kim ve ark., 2008).
KAYNAKLAR
ADRIAN CP, HAUSSLER KK, KAWCAK C, REISER RF, KRUGH CR, PALMER RH, McLLWRAITH CW, TAYLOR RA (2013). The role of muscle activation in cruciate disease. Vet Surg 42: 765-773
APELT D, POZZI A, MARCELLIN-LITTLE DJ., KOWALESKI MP (2010). Effect of Cranial Tibial Closing Wedge Angle on Tibial Subluxation: An Ex Vivo Study. Vet Surg 39: 454–459.
BRUCE WJ, ROSE A, TUKE J, ROBINS GM (2007). Evalutaion of the triple tibial osteotomy. A new technique for the management of the canine cruciate-deficient stifle. Vet Comp Orthop Traumatol 3: 159-168.
BRÜNNBERG L (1989). Klinische Untersuchungen zu Ätiologie und Pathogenese der Ruptur des Ligamentumcruciatum Craniale beim Hund. 2. Mitteilung: Zur Ätiologie und Diagnose der Ruptur des Ligamentum Cruciatum Craniale beim Hund. Kleintierprax 34: 445-449.
CONZEMIUS MG, EVANS RB, BESANCON MF, GORDON WJ., HORSTMAN CL, HOEFLE WD, NIEVES MA, WAGNER SD. (2005). Effect of surgical technique on limb function after surgery for rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. J Am Vet Med Assoc 226: 232–236.
COOK JL (2010). Cranial cruciate ligament disease in dogs: biology versus biomechanics. Vet Surg 39: 270-277.
COOK JL, LUTHER JK, BEETEM J, KARNES J, COOK CR (2010). Clinical comparison of a novel extracapsular stabilization procedure and tibial plateau levelling osteotomy for treatment of cranial cruciate cigament deficiency in dogs with cranial cruciate ligament disease. Vet Surg 43: 446-450.
FISCHER C, CHERRES M, GREVELL V, OECHTERING G, PETER BÖTTCHER (2010). Effects of Attachment Sites and Joint Angle at the Time of Lateral Suture Fixation on Tension in the Suture for Stabilization of the Cranial Cruciate Ligament Deficient Stifle in Dogs. Vet Surg 39: 334–342.
FOSSUM T.W. (2012) Small Animal Surgery. 4th Edition, Mosby Inc. St. Louis, p.: 1323-1343.
GUTHRIE JW, KEELEY BJ, MADDOCK E, BRIGHT SR, MAY C (2012). Effect of signalment on the presentation of canine patients suffering from cranial cruciate ligament disease. J Small Anim Prac 53: 273–277.
HAVIG ME, DYCE J, KOWALESKI MP, REYNOLDS LR, BUDSBERG SC (2007). Relationship of Tibial Plateau Slope to Limb Function in Dogs Treated with a Lateral Suture Technique for Stabilization of Cranial Cruciate Ligament Deficient Stifles. Vet Surg 36: 245–251.
INFERNUSO T, LOUGHIN CA, MARINO DJ, UMBAUGH SE, SOLT PS (2010). Thermal Imaging of Normal and Cranial Cruciate Ligament-Deficient Stifles in Dogs. Vet Surg 39: 410–417.
KAYA Ü (2003). Küçük ırk köpeklerde ön çapraz bağ kopmalarının ekstrakapsüler stabilizasyonunda fasial bant kullanımının klinik değerlendirmesi. YYÜ. Vet. Fak. Derg. 14: 40-45.
KIM SE, POZZI A, KOWALESKI MP, LEWIS DD (2008). Tibial osteotomies for cranial ligament ınsufficiency in dogs. Vet Surg 37: 111-125.
KUNKEL KAR, BASINGER RR, SUBER JT, GERARD PD (2009). Evaluation of a transcondylar toggle system for stabilization of the cranial cruciate deficient stifle in small dogs and cats. Vet Surg 38: 975-982.
LEESON TS, LEESON CR, PAPARO AA (1988). Specialized Connective Tissue: Cartilage and Bone. In: Text of Histology. Philadelphia: W.B. Saunders Company, p.: 159-194.
PIERMATTEI DL (2006). The Stifle Joint. In: Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair. 4. Edition, Ed: D.L. Piermattei, G.L. Flo, C.E. Decamp., Philadelphia: Saunders, p.: 562-632.
ROOSTER HD, BRUIN TD, BREE HV (2006). Morphologic and Functional Features of the Canine Cruciate Ligaments. Vet Surg 35: 769–780.
ROOSTER HD, RYSSEN BV, BREE HV (1998). Diagnosis of cranial cruciate ligament injury in dogs by tibial compression radiography. Vet Rec 142: 366-368.
ŞEN İ (2019). Clinical and Radiological Evaluation of The Treatment of Cranial Cruciate Ligament Rupture in Cats With The Musculus Biceps Femoris Transposition Technique. Acta Vet-Beograd 69(3): 300-311.
TAMBURRO R, PINNA S, TRIBUIANI AM, PANACEA A, CARLI F, VENTURINI A (2012). Biceps femoris muscle transposition for treatment of cranial cruciate ligament rupture in small breed dogs. J Vet Sci 13(1): 93-98.
TIRGARI M (1978). The surgical significance of the blood supply of the canine stifle joint. J Small Anim Pract 19: 451-462.
VASSEUR PB, BERRY CR (1992). Progression of stifle osteoarthrosis following reconstruction of the cranial cruciate ligament in 21 dogs. J Am Anim Hosp Assoc 28: 129-136.
VECCHIO NE, HOSGOOD G, VECCHIO LE, TOBIAS TA (2012). changes in tibial plateau angles after tibial plateau-levelling osteotomy in dogs with cranial cruciate deficiency. New Zealand Veterinary Journal 60: 9-13.
WINKELS P, WERNER H, GREVEL V, OECHTERING G, BÖTTCHER P (2010). Development and In Situ Application of an Adjustable Aiming Device to Guide Extra- to Intraarticular Tibial Tunnel Drilling for the Insertion of the Cranial Cruciate Ligament in Dogs. Vet Surg 39:324–333.
